Hoitovastemääritelmät

Hematologisella vasteella tarkoitetaan verisoluarvojen muuttumista normaaleiksi. Täydellisessä hematologisessa vasteessa veren valkosoluarvot ovat normaalialueella ja verihiutaleet ovat alle 450x 10E9/l. Perna ei saa tuntua painellen vasemman kylkikaaren alla.

Sytogeneettinen vaste määritetään luuytimen G-raita-kromosomitutkimuksen avulla. Täydellisessä sytogeneettisessä vasteessa eli sytogeneettisessä remissiossa vähintään kahdenkymmenen tutkitun solun joukossa ei löydy yhtään solua, jossa on Philadelphia-kromosomi. Osittainen sytogeneettinen vaste on saavutettu, kun positiivisia on alle 35% tutkitusta soluista.

Molekyyligeneettinen vaste määritetään aiemmin esitellyllä BCR-ABL -fuusiogeenitutkimuksella, joka tehdään PCR-menetelmällä. Täydellisessä molekyyligeneettisessä vasteessa eli molekyyligeneettisessä remissiossa olevalta ei herkällä PCR-menetelmällä pystytä osoittamaan poikkeavaa fuusiogeeniä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että leukemiasolut olisivat hävinneet kokonaan. Niiden määrä on vain niin vähäinen, ettei menetelmän herkkyys enää riitä tunnistamaan niitä. Silloin leukemiasoluja on yleensä vähemmän kuin yksi sataa tuhatta solua kohden. Merkittävässä molekyyligeneettisessä eli MMR-vasteessa taudin määrä on vähentynyt yhteen tuhannesosaan lähtötilanteesta. Tämä voidaan ilmoittaa joko tuloksena -3.0 log logaritmisella asteikolla tai IS- asteikolla tuloksena 0.1%.

Hoitosuositus

Nykytietämyksen mukaan tautia ei pystytä lääkehoidolla täysin parantamaan. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että jos hoitotulos paranee hoidon edetessä tavoitteiden mukaisesti, ei tauti juuri koskaan etene kiihtyneeseen vaiheeseen tai blastikriisiin. Seitsemän vuoden seurannassa yli 90 prosentilla potilaista tauti ei imatinibihoidon aikana ole edennyt.

Hoitovastetta arvioidaan hematologisen, sytogeneettisen ja molekyyligeneettisen vasteen avulla eri ajankohdissa. Alla olevassa taulukossa on esitetty eurooppalaisista ja amerikkalaisista asiantuntijoista koostuvan raadin näkemys sekä optimaalisesta eli parhaasta mahdollisesta että huonosta hoitovasteesta. Jos optimaalista hoitovastetta ei saavuteta, pitää yleensä arvioida lääkityksen muuttamisen tarvetta tai etsiä tekijöitä, jotka mahdollisesti vaikuttavat lääkkeen tehoon. Keskeinen tarkoitus on ajoissa havaita potilaat, joiden hoitovaste ei täytä vähimmäistavoitetta. Heidän sairautensa etenemisriski on selkeästi kohonnut. On tärkeää pitää mielessä, että KML:n tutkimus tuottaa koko ajan uutta tietoa, ja hoitosuosituksetkin voivat muuttua nopeasti.

Alla oleva hoitosuositus on päivitetty vuonna 2009. Asiantuntijat eivät ole täysin yhtä mieltä esimerkiksi molekylaarisen vasteen saavuttamisnopeuden tai syvyyden merkityksestä. Täyden sytogeneettisen vasteen eli sytogeneettisen remission saavuttamisen tärkeydestä ollaan kuitenkin hyvin yksimielisiä. Suosituksen tarkoituksena on ohjata imatinibia käyttävien potilaiden hoitoa. Uudempia tyrosiinikinaasin estäjiä käytettäessä vastearviot tehdään samoilla keinoilla. Lähtökohtaisesti niillä odotetaan hoitotuloksien syntyvän hieman nopeammin ja epäoptimaalisen ja epäonnistuneen hoidon rajat ovat tiukemmat.

Tyrosiinikinaasin estäjähoito

Verisairauksien hoidon kehitys eri osa-alueillaan on erityisen hyvin pystytty hyödyntämään juuri KML:ssa. Samalla on käynyt yhä selvemmäksi, että saman diagnoosin omaavilla potilailla voi olla hyvin erilaiset sairaudet hoitovasteen ja ennusteen kannalta. Hoidon on oltava yhä yksilöllisempää ja potilaan sairauden mahdolliset erityispiirteet huomioivaa.

Yhdentoista vuoden ajan käytössä ollut tyrosiinikinaasin estäjä imatinibi on mullistanut KML:n hoidon. Taudin ennuste on muuttunut täysin. KML:sta on nopeasti tullut todellinen krooninen sairaus, jota sairastavat voivat elää melko normaalia elämää. Tämänhetkisen tiedon valossa lääkehoito ei yksinään ole parantava, vaan lääkitystä käytetään loppuelämän ajan. Vain siten voidaan varmistaa vasteen säilyminen.

Tyrosiinikinaasin estäjät ovat lääkkeitä, joita otetaan suun kautta päivittäin. Niiden vaikutus kohdistuu KML:n kannalta keskeiseen tapahtumaan eli poikkeavan fuusiogeenin tuottaman virheellisen tyrosiinikinaasiproteiinin toiminnan estämiseen. Solujen yliaktiivinen jakautuminen estyy, ja niiden elinkaari normaalistuu.

KML:n hoidossa käytettävät tyrosiinikinaasin estäjät jaetaan ensimmäisen ja toisen sukupolven lääkkeisiin. Ensimmäiseen sukupolveen kuuluu vain uraauurtanut imatinibi, joka on ollut käytössä ihmisten hoidossa kesäkuusta 1998. Toisen sukupolven lääkkeistä ovat apteekista reseptillä saatavissa dasatinibi ja nilotinibi.

Tutkimusten ulkopuolella olevan potilaan ensimmäisenä lääkkeenä käytetään imatinibia.
Toisen sukupolven lääkkeitä on mahdollista käyttää, jos imatinibi ei ole tehonnut riittävästi tai sen käyttö on käynyt mahdottomaksi toistuneen ja merkittävän haittavaikutuksen takia. Lääketutkimusten yhteydessä Suomessa käytetään kolmattakin toisen sukupolven estäjälääkettä bosutinibia, jolla ei vielä ole myyntilupaa. Lähivuosina valmistuvien tutkimusten perusteella on todennäköistä, että lääkkeiden käyttöindikaatioihin ja korvattavuuksiin tulee muutoksia.

Imatinibi on ensimmäisen sukupolven tyrosiinikinaasin estäjä. Imatinibi on KML-potilaille kokonaan korvattava lääke. Toisen sukupolven lääkkeitä ovat dasatinibi ja nilotinibi. Toisen sukupolven lääkkeeseen voidaan siirtyä, jos imatinibi ei tehoa, tai sitä ei haittavaikutusten takia voi käyttää. Toisen sukupolven lääkkeistä bosutinibia käytetään vasta tutkimuksissa, eikä sillä ole vielä myyntilupaa.

Lääkkeen annostelu

Imatinibin perusannos kroonisessa vaiheessa on 400 mg vuorokaudessa. Se tarkoittaa, että neljä 100 mg:n tablettia otetaan kerralla, mielellään aterian yhteydessä nesteen kera. Annos voidaan kaksinkertaistaa, jolloin lääkettä otetaan 400 mg kahdesti vuorokaudessa. Tämä on tarpeen, jos hoitosuositusten mukaisia tavoitteita ei ole saavutettu. KML:n edenneissä vaiheissa imatinibiannos on 600–800 mg vuorokaudessa.

Myös dasatinibi otetaan kerran päivässä. Päiväannos on yleensä 100 mg kroonisessa vaiheessa ja 140 mg edenneissä vaiheissa. Lääke voidaan ottaa aterian kanssa tai ilman, mutta kunnon nestemäärän kera. Annostelusta riippuen otetaan kerralla kahdesta neljään tablettia.

Nilotinibi puolestaan tulee tasaisen imeytymisen varmistamiseksi ottaa vähintään kahden tunnin paaston jälkeen, eikä tuntiin lääkkeenoton jälkeen saa syödä. Ravinto parantaa imeytymistä siinä määrin, että huippupitoisuudet voivat nousta turhan korkeiksi. Perusannos kaikissa vaiheissa on 400 mg kahdesti päivässä. Kullakin kerralla on otettava kaksi tablettia. Tuoreet tutkimustulokset viittaisivat kuitenkin siihen, että 600 mg:n vuorokausiannos voisi olla hyvinkin riittävä ja paremmin siedetty. Annostelua voidaan jatkossa muuttaa.

Käytössä olevista tyrosiinikinaasin estäjistä on olemassa lääkeyritysten tekemät potilasoppaat, joissa käydään läpi kyseisen lääkkeen käyttöön liittyvät keskeiset asiat. Oppaita voi kysyä omasta hoitopaikasta.